具抗通膨特性的管理式照護產業
野村全球生技醫療基金經理人 沈思瑩
美國醫療保險體系特別且複雜，和其他多數先進國家不同，美國至今仍沒有一個將全國人民都納入的國民醫療保險計畫，不像台灣有全民健保。在美國眾多政府公共保險中，規模最大的是聯邦醫療保險 (Medicare)及聯邦醫療補助計畫 (Medicaid），Medicare主要是為65歲以上老人、未滿65歲的部分殘障人士或末期腎病病患所提供的醫療保險，Medicaid則是為低收入者提供的醫療保險。另一個特別之處在於，美國有許多的「管理式照護組織」(Managed Care Organizations, 簡稱MCO)，有別於傳統保險公司採論量計酬(Fee-For-Service，簡稱FFS)給醫療提供者，會誘使後者衝高服務量來取得較多收入，而無法藉保戶自負額以外的其他措施來控管醫療成本，MCO則是讓保戶預先支付保費，再以論人計酬(Capitation)的方式支付給醫療提供者，同時進行使用管理(utilization management)，參考實證醫學的標準或指南，對療程的適當性和必要性進行評估，主動影響醫療提供者的醫療服務內容及型態以控管醫療成本，也會直接與醫師及醫院簽訂契約使他們成為某一家HMO(Health Maintenace Organization，健康維護組織)旗下保戶醫療服務的承包者，醫院有較高的利用率，HMO則可透過規模來取得較低的單位醫療成本，這樣類似企業化的管理方式就被稱為管理式照護服務。
MCO起源於1965~1980年代，當時通膨平均高達6.6%，而醫療保健支出的通膨率則更高，Medicare、Medicaid和提供員工團體保險的企業雇主的相關成本也迅速上升，有關醫療資源分配不均、服務品質及管理效率低下的抱怨四起，為了因應這些問題，政府在1973年通過健康維護組織法案(the HMO Act)以支持HMO的創立和擴展，最後演變成現在的MCO。傳統保險公司的FFS制度導致保戶自負額的不確定性很高，而HMO的價值在於在不增加保戶的財務風險下，提供適當的醫療並降低醫療資源的浪費，除了較低的保費及自負額，HMO還負擔預防性的檢查醫療費用及處方藥。1988年傳統保險公司在員工團保市場的市占率高達73%，到2000年只剩下8%，遭HMO快速侵蝕。1986年至1995年期間整體HMO上市公司股價上漲10倍，大幅超越S&P500指數。1990年代開始，各區域型公司尋求擴大地理版圖以增加規模效應，各HMO和主要的健康保險公司也開始進行合併。
幾經整併後，MCO行業集中度已大幅提升，形成幾大龍頭公司包含United Health、Anthem、Cigna、Humana等，大部分的管理式照護組織 (MCO) 還透過持續整合醫療資源，包含醫院/照護中心、醫生、藥品福利管理(Pharmacy benefit manage, PBM)等，成為垂直整合的多元醫療服務提供者。在COVID-19疫情爆發前，美國全年醫療支出金額約4兆美元，約佔GDP的18%．私人保險、Medicare及Medicaid支出合計約2.7兆美元，MCO在這三個領域的佔有率分別為100%、40%及53%，估計高達1.9兆美元由MCO掌控。今年以來受到通膨、升息、俄烏戰爭及中國封城等因素影響，市場擔憂全球經濟將陷入停滯性通膨，資金持續穩定流入具防禦性質的醫療保健行業，其中藥廠及管理式照護公司(MCO)股價表現最佳，醫療保健類股相對其他產業較不受原物料價格上漲影響，也具有一定的定價及轉嫁能力，大型MCO公司獲利穩健、具規模效益及高轉嫁力成為抗通膨投資標的。MCO產業除了持續整併、垂直整合增加議價優勢以外，也積極應用AI與社區照護的醫療生態圈來降低醫療成本，同時提升醫療品質與預防醫學。在美國醫療成本居高不下的環境下，值得長期關注此產業的發展。